Les prix donnent la nausée

Quatre questions à Marc-André Gagnon, professeur et chercheur à l’Université de Carleton, Ottawa (Canada, Ontario)

Que Choisir : Médecins et associations de patients s’élèvent contre les prix des nouveaux médicaments, en particulier les anticancéreux. Quelle est la réalité de ce phénomène ?

Marc-André Gagnon : Il y a une véritable tendance de fond. Le modèle d’affaires des laboratoires pharmaceutiques a changé. Pendant longtemps, leur objectif a été le « blockbuster », c’est-à-dire un médicament vendu à une vaste population de patients, en maximisant le profit par le volume. D’où la commercialisation de médicaments très semblables – les « me-too » – sans avancées thérapeutiques réelles mais avec à chaque fois un surcoût. Ce modèle existe encore mais il est en crise, car les États ont mis en place des systèmes d’évaluation des produits de santé, en opérant une discrimination au niveau du remboursement.

QC : Aujourd’hui, un nouveau modèle s’impose. Lequel ?

M-A. G. : Celui des « nichebusters », à savoir des médicaments qui visent une petite population, pour lesquelles il y a peu de solutions thérapeutiques. Avec les progrès de la pharmacogénomique, les compagnies sont en capacité de développer des molécules à destination de malades porteurs de gènes spécifiques, ce qui leur permet d’obtenir le statut de médicament orphelin. Ce cadre règlementaire leur est très favorable car il donne droit à des crédits d’impôt, les essais cliniques sont moins exigeants et la procédure d’autorisation accélérée.

QC : Vous parlez aussi de « saucissonnage » des autorisations de mise sur le marché (AMM)…

M-A. G. : Oui, car une fois un médicament autorisé dans une indication restreinte, les compagnies s’emploient souvent à étendre la « niche », soit en les faisant approuver pour d’autres petites populations, soit en incitant les médecins à la prescription hors AMM. Et comme il n’y a pas d’alternative thérapeutique, les fabricants sont en position de demander des prix élevés, qui n’ont rien à voir avec la réalité des coûts de recherche ou de fabrication. Cette dynamique aboutit à un modèle basé sur des médicaments beaucoup plus chers, mais pour lesquels l’évaluation des risques a été menée de façon plus expéditive.

QC : Le poids de ces médicaments dans les budgets des États est tel que même les pays riches sont pris à la gorge. Quelles sont les pistes pour endiguer ce phénomène ?

M-A. G. : Il y a un choix de société à faire. Les prix atteints sont insoutenables. Certains pays arrivent à réduire le coût en négociant avec les laboratoires. Mais il peut être intéressant d’envisager d’autres façons de payer ces médicaments. Par exemple en ne les payant dans un premier temps qu’à leur coût de production, puis en accordant un supplément en fonction du bénéfice thérapeutique constaté. 

Quelques médicaments anticancéreux au coût exorbitant (2)

Glivec (imatinib, Novartis). Ce médicament a révolutionné le traitement de cancers rares du sang et de la moelle osseuse. Il s’agit d’un traitement à vie, qui coûte entre 2 270 et 3 400 euros par mois selon le dosage, soit jusqu’à 40 000 euros par an. Depuis sa première commercialisation comme médicament « orphelin » en 2001, ses indications se sont étendues, notamment dans certaines tumeurs digestives. Le Glivec est un cas d’école : malgré sa rentabilité croissante grâce à une utilisation toujours plus large, son prix n’a pas fléchi. Aux États-Unis, il est même passé de 30 000 dollars en 2001 à 92 000 dollars en 2012.

Kadcyla (trastuzumab emtansine, Roche). Utilisé dans un cancer du sein spécifique (HER2 positif) en cas d’échec d’un premier traitement, son bénéfice thérapeutique a été reconnu par la Haute Autorité de santé (HAS). Par rapport au traitement jusqu’alors privilégié, ce médicament améliore la durée de survie de 6 mois. Son coût : 4 361 euros par cure (toutes les trois semaines), soit plus de 6 000 euros par mois.

Revlimid (lénalidomide, Celgène). Il est utilisé dans le myélome et le syndrome  myélodysplasique, pour un coût mensuel de 3 900 à 5 000 euros. Or c’est une déclinaison du thalidomide, une molécule très ancienne, connue pour avoir causé dans les années 60 de graves malformations chez des nouveau-nés. Le Revlimid n’est donc pas franchement nouveau, n’a pas nécessité d’investissement lourd, et pourtant, il est cher ! Du point de vue thérapeutique, c’est une option parmi d’autres, mais qui n’a pas montré d’avantage décisif. 

Tarceva (erlotinib, Roche). Dans le cancer du poumon « non à petites cellules », ce médicament n’améliore pas la survie globale en traitement de 1^re intention. En 2^e intention, il n’a pas été comparé au traitement de référence, et ce n’est qu’en 3^e intention qu’il représente un léger intérêt. Il coûte 2 195 euros par mois.

Keytruda (pembrolizumab, Merck). Ce tout nouveau médicament est indiqué dans le traitement du mélanome non opérable ou métastasé. La HAS a estimé que l’amélioration du service médical rendu (ASMR) qu’il apportait n’était que mineure par rapport aux traitements existants. Administré par cure toutes les trois semaines, ce traitement coûte pourtant près de 6 000 euros par mois, soit 72 000 euros par an.

Avastin (bevacizumab, Roche). Autorisé en France dans les cancers métastasés du sein, de l’ovaire, du colon et du rein, et dans le cancer du poumon, l’Avastin est controversé. Pour la revue médicale indépendante Prescrire, les effets indésirables sont trop lourds pour quelques semaines de survie. Étant donné son prix, le système de sécurité sociale anglais l’a exclu du remboursement. En France, son coût varie entre 1 633 et 3 270 euros par mois.

Bon à savoir. L’Avastin est également utilisé en injection oculaire dans la forme humide de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA). Dans cette configuration, les doses nécessaires étant limitées, son coût devient intéressant, notamment par rapport au traitement de référence, le Lucentis.

Les nouveaux anticancéreux

Les médicaments contre le cancer les plus récents attaquent les tumeurs de façon plus spécifique que la chimiothérapie classique, d’où le nom de « thérapies ciblées ». Ils se répartissent en deux familles principales, les anticorps monoclonaux, qui se reconnaissent à la terminaison en -mab du nom de la molécule, et les inhibiteurs de tyrosine kinase, qui portent le suffixe -tinib. Leur mode d’action est différent, mais l’objectif est le même : bloquer les signaux de multiplication de la cellule cancéreuse. Dans certains cas, il s’agit d’« affamer » la tumeur en stoppant le développement du réseau de vaisseaux sanguins qui l’alimentent. Les nouveaux anticancéreux ne sont pas dénués d’effets indésirables, les récepteurs cellulaires visés par la thérapie pouvant être présents dans d’autres organes.